JCA入会申込フォーム

会員の種類 *
正会員学生会員賛助会員

氏名 *（全角）

ふりがな *（全角）

郵便番号 *（半角数字、ハイフンあり）

都道府県 *（全角）

市区町村以降 *（全角）

電話番号 *（半角数字、ハイフンあり）

ファックス番号（半角数字、ハイフンあり）

携帯番号（半角数字、ハイフンあり）

携帯番号を会員名簿に載せる *
いいえはい

メールアドレス *（半角）

メールアドレスを会員名簿に載せる *
いいえはい

学校名または職業 *（全角）

学校名または職業を会員名簿に載せる *
いいえはい

卒業予定年　（会員名簿には掲載しません）

生年月日　（会員名簿には掲載しません） *

保護者氏名　（全角、会員名簿には掲載しません）

帰省先住所（〒を含む：現住所と同じ場合は　「同じ」　と入力）

帰省先住所を会員名簿に載せる *
いいえはい

帰省先電話番号（半角数字、ハイフンあり）

入会金及び会費を振り込みましたか？ *
いいえはい

備考（全角）

注意：「確認画面へ」ボタン及び、「送信」ボタンのクリックは「一度」でお願いします。
ページの切り替わりに時間のかかる場合があります。