部門 *必須
ジュニアA部門(13才以下)ジュニアB部門(17才以下)ヤング・アーティスト部門(20才以下)

氏名（全角） *必須

氏名フリガナ（全角） *必須

生年月日 *必須（記入例：2000年1月10日）

国籍 *必須

書類送付先住所
郵便番号 *必須

住所 *必須

自宅電話番号

携帯電話 *必須（携帯電話をお持ちでない方は、日中連絡の取れる番号を記載ください）

帰省先電話

メールアドレス *必須

学校名*必須（在学・既卒も記入をお願いします）

ピアニスト氏名 *必須（ジュニアA 部門で伴奏者の依頼を希望する場合は「ピアニスト希望」と記入ください。）

ピアニスト携帯電話 （携帯電話をお持ちでない方は、日中連絡の取れる番号を記載ください）

クラリネット協会への同時入会 *必須
入会を希望する入会を希望しない

クラリネット協会会員番号（会員の場合）

本人写真 *必須（上半身のもの）

振込控えの写真 *必須
（参加費の振込控えを添付してください）

備考 （参加者とご入金の名義が違う場合などはこちらに記載ください）※ジュニアA部門：曲名を記載ください



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